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索引号: 009347908/2018-00004 发布机构: 区社保局
发文日期:: 2018-01-18 主题分类: 政策解读
文 号: 关键词:
内容概述:

职工生育保险就医结算宣传资料

 

一、 职工生育保险待遇享受的条件:

 

1.用人单位为职工参保连续足额缴满6个月以上,并继续为其缴费的;

2.符合国家和本市人口与计划生育政策规定(外国国籍和港、澳、台籍职工参加本市职工生育保险的,限享受2次生育医疗费用和生育津贴待遇,不享受晚育奖励津贴和计划生育手术费用报销)。

 

二、生育就医联网结算需要提供的凭证:

 

1.本人《社会保障卡》(《居民身份证》);

2.本人《生育(再生育)服务证》;

3.计划生育手术,持本人《结婚证》等相关凭证就医。

温馨提示:暂不能提供本孕期《生育(再生育)服务证》的,个人自费结算,待办理《生育(再生育)服务证》后,持规定凭证、资料到参保地生育保险经办机构申请手工报销。

 

三、生育就医联网结算的项目:

 

1.遗传疾病基因检测;

2.分娩(终止妊娠)及并发症医疗;

3.计划生育手术

 

四、生育医疗费用报销标准:

 

1.遗传疾病基因检测限额报销标准: (单位:元)

 

疾病种类

名称

基因检测项目

物价局

收费标准

报销比例

聋哑类

遗传性药物耳聋

MtDNA1494 C>T

500+(150×2)=800

按照每项75%的比例支付,一个孕期限额1500。

MtDNA1555 A>G

PDS281 C>T

地贫类

β-地中海贫血

CD41-42  -4bp

500+(150×5)=1250

IVS-2nt654C>T

CD17A>T

-28 A>G

CD71-72(+A)

CD26 G>A

智障类

苯丙酮尿症

R111X   CGA>TGA

500+(150×6)=1400

Y204C   TAT>TGT

R243Q   CGA>CAA

W326X   TGG>TAG

Y356X   TAC>TAA

R413P   CGC>CCC

IVS4-1    G>A

 

2.计划生育手术定额报销标准:  (单位:元)

 

项目

一级医院

二级医院

三级医院

人工流产手术

150

200

250

放置(取出)宫内节育器

45

50

65

皮下埋植术

50

70

80

取出皮下埋植术

45

55

65

绝育手术

90

100

110

输卵管结扎术

400

550

700

输精管结扎术

250

350

500

复通手术

1600

1800

2000

 

3.分娩限额报销标准: (单位:元)

 

项目

一级医院

二级医院

三级医院

顺产

1200

1400

1500

难产

1800

2000

2100

剖宫产

2500

3000

3100

 

4.终止妊娠限额报销标准:   (单位:元)

 

项目

一级医院

二级医院

三级医院

7个月以上引产

1200

1400

1500

4个月以上7个月以下流产或引产

650

800

850

怀孕4个月以下流产

150

200

250

宫外孕

2500

3000

3100

 

5.生育并发症的报销标准:        (单位:元)

 

符合报销范围内的医疗费用

分段金额

报销比例

报销形式

500以下(含500)

生育保险基金支付100%

累计分段

按比例报销

500-1500

生育保险基金支付80%

1500-2500

生育保险基金支付70%

2500-3500

生育保险基金支付60%

3500以上

生育保险基金支付50%

 

6. 用人单位为职工参保连续足额缴满6个月以上,并继续为其缴费,且符合国家和本市人口与计划生育政策规定的,其产前检查和生育生活津贴在分娩(终止妊娠)后90日内持规定凭证、资料到参保地生育保险经办待遇申领。具体标准如下 :

 

(1)生育津贴支付标准:

津贴

类别

正常生育

晚育

多胞胎

生育

难产

4个月以下流/引产

4个月以上流/引产

宫外孕

津贴

标准

98

+30

每增加一胎+15天

+15

15

42

30

计算

公式

生育津贴=生育上年度本人月平均工资÷30天×应休产假天数

(2)产前检查支付标准:  (单位:元)

 

项目

一级医院

二级医院

三级医院

产前检查费

300

400

500

 

五、就诊结算流程图建议各医院根据本院的实际,自行设计简单明了的流程图

 

六、生育保险基金不予支付的费用:

1.违反国家和本市人口与计划生育政策规定生育而发生的各项费用;

2.因犯罪、自杀、自残、吸毒、医疗事故等造成妊娠终止的费用;

3.到零售药店购买避孕药品、避孕工具等费用;

4.依法使用人类辅助生殖技术手段生育所发生的除产前检查、分娩、终止妊娠、治疗并发症发生的医疗费及生育生活津贴外的费用;

5.婴儿的医疗、护理、保健等费用;

6.超出生育保险规定范围和标准的其他费用。


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