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索引号: 009347908/2017-04424 发布机构: 区社保局
发文日期:: 2017-05-31 主题分类: 政策法规
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内容概述:

居民医疗保险待遇政策

居民医疗保险待遇政策

一、享受医疗保险待遇时间:

1、参保缴费后从次年1月1日起至12月31日止享受居民医保待遇。

2、新生儿从其出生之日起,90日内独立参保并缴费的,从其出生之日起至当年12月31日止按规定享受居民医保待遇。未独立参保的,从其出生之日起至当年12月31日止随参加居民医保的母亲享受待遇。

二、医疗保险待遇

(一)普通门诊:从2013年起,普通门诊实行定额报销。每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定。参保人员连续参保的普通门诊定额当年未使用完的余额可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民,从未连续缴费的当年起,将其定额报销未使用的金额予以封存,不再结转使用。定额报销资金为居民医保基金的组成部分,不属于个人所有。(一档和二档:门诊报销80元,报销比例100%。)

(二)住院报销规定:

项目

一档

二档

备注

门槛费

(起付线)

一级医院

100元

1、特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线;未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

2、参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。使用医保范围内的中药和中医诊疗项目,政策报销比例提高10个百分点。

二级医院

300元

三级医院

800元

报销比例

一级医院

80%

85%

二级医院

60%

65%

三级医院

40%

45%

报销封顶线(元)

80000元

120000元

未成年人重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档为10万元,二档为15万元。

(三)特病门诊病种:目前,我市城乡居民医保特殊疾病共25种,其中重大疾病12种,慢性13种。

1、重大疾病门诊病种:1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病11.地中海贫血(中、重型) 12.白血病。

重大疾病门诊待遇:实行与住院相同的报销比例和门槛费,其门槛费一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年报销封顶线。

2、慢性病门诊:1.高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)2.糖尿病1型、2型3.冠心病4. 精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍5.肝硬化(失代偿期)6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。

慢性病门诊待遇:不设门槛费,按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/人·年,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种特殊疾病,年报销限额增加200元。

(3)特病医院:就近选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;

(4)特病办理:每月最后一星期的星期四、星期五到指定医院集中体检诊断,诊断合格的,20个工作日之后在体检医院领特病证。(区医院、中医院、经开区医院、二院和精神卫生中心、疾控中心)

三、大病保险政策

(一)重庆市城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是指参加我市城乡居民合作医疗保险的人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后的自付费用(以下简称自付费用)超过一定额度(以下简称起付标准)的,再由大病保险资金按规定,由商业保险公司给予补偿的制度。

(二)我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办,所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转,参保人员个人不另外缴费。

(三)参保人员在每年的1月1日到12月31日,住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的,分三段累进计算补偿,详见下表:

自付费用

分段补偿比例

最高补偿额

起付标准以上—100000元以内(含)

40%

20万元

100000元以上—200000元(含)

50%

200000元以上

60%

备注:2014年大病保险起付标准为1.10万元,2015年为11841元。

四、就医管理

(一)市内就医。

1、门诊就医购药:参保人员凭社保卡可在全市所有定点医院和药店刷卡购药,即时结算。

2、特病门诊

(1)特殊疾病患者应在选定的医院就医,就医时应向定点医疗机构出示本人社会保障卡(身份证)和特病证,定点医疗机构应对患者身份进行核实。

(3)己取得特殊疾病资格,如新增加病种,按程序重新申报。

(4)参保人员选定的特殊疾病定点医疗机构一年内不得变更,如确需变更,于每年12月10-20日到医保中心居民医保科办理。

(5)特病患者特病证遗失的,由本人或被委托人携带身份证原件或社会保障卡原件、1寸照片1张、到体检医院医保科(或指定部门)补办。

3、住院就医:

(1)在市内二级及以下定点医院住院:可自由选择,不需备案。

(2)转市内非参保地三级定点医院住院:到我区最高级别的医院(专科疾病可到专科医院)医保科办理备案手续。职工医保转诊需持我区最高级别医院(专科疾病可到专科医院)的诊断证明到区医保中心办理备案手续;未办理备案手续的,院起付线提高5%,报销比例下降5%。

(二)转往市外就医。因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的,需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续,并报区医保中心(基金监督科)审批同意。

(三)市外就医。在市外长期居住或工作的参保人员,可报经区医保中心同意,在居住地选择三家当地医疗保险定点医疗机构就医。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的,应在入院后5个工作日内向参保所在区县(自治县)医疗保险经办机构报告并办理相关手续,就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构(急诊、危重病抢救除外)。对办理了上述相关手续的参保人员,其医疗费用按我区城乡居民合作医疗保险相关规定报销。未报经区医保中心同意的,起付线提高5%,同时报销比例下降5%。

(四)外伤住院:无第三方责任的外伤住院,可纳入医保报销。市内住院需提供伤情调表及身份证明,在医院直接结算;市外住院除市外报账所需资料外,还需提供受伤地村居委会或工作单位提供的伤情证明及加盖医院鲜章的住院病历复印件。

五、费用结算

参保人员在全市范围内就医实时结算(注意:转院的应先在原就医医院办理出院结算手续后再转入上级医院)。

在市内所有定点医疗机构就医,产生的按规定应由医疗保险基金报销的费用,由医保中心与定点医疗机构直接进行结算支付。

参保人员在我市以外定点医疗机构就医,先由个人全额垫付,最迟于次年3月31日前持社会保障卡、异地就医相关材料、医疗费用原始发票以及异地就医定点医疗机构等级证明等材料,到参保所在地的中心卫生院申请报销。

六、社会保障卡挂失补办:打服务电话12333

社保卡初始密码为:123456,申领后可以通过电话12333进行修改或到区社会保险公共业务办公室进行修改。社会保障卡办理相关业务服务热线:023-43711659

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